医疗纠纷调解申请书范文

医疗纠纷调解申请书范文医疗纠纷调解申请书(患方)
一、患方当事人基本情况
患者姓名 性别 年龄
身份证号 电话 家庭住址
委托代理人姓名 电话 与患者关系
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
特申请 医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：
申请日期： 年 月 日
医疗纠纷调解申请书(医方)
一、医方当事人基本情况
医方当事人单位名称 地址
法定代表人姓名 职务 电话
委托代理人姓名 职务 电话
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
特申请 ? ? 医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：
申请日期： 年 月 日
申请进行医疗纠纷调解的，不同身份的主体在书写医疗纠纷调解申请书的时候，具体的模板不同，各位如果有需要的话可以适当参考我们在上文中整理的内容。必要时，还可以委托专业律师来帮助你起草。

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